De afgelopen periode zijn er veel vragen binnengekomen over het juiste aantal te registreren en declareren add-on geneesmiddelen. Belangrijk is het volgende:
- 1 tablet = 1 prestatie (in de declaratie aan te duiden als 1000)
- 1 flacon = 1 prestatie (in de declaratie aan te duiden als 1000)
- 1 capsule = 1 prestatie (in de declaratie aan te duiden als 1000)
- 1 verpakking (zi-nummer) met 140 tabletten bevat dus 140 prestaties
- 1 verpakking met 4 flacons bevat dus 4 prestaties
U declareert het aantal prestaties. De NZa heeft echter de maximum tarieven bepaald op verpakkingsniveau. Ook de apotheekinkoopprijs is op verpakkingsniveau. En wellicht spreekt u contractprijzen af op verpakkingsniveau. Omdat in een verpakking vaak meerdere prestaties zitten, kunnen prestatietarieven dus afwijken van Nza- en contracttarieven. Het is van belang de diverse grootheden goed uit elkaar te houden.
De Nza heeft bepaald:
In het huidige beleid worden declaraties per milligram (of (I)E) gedeclareerd. Met ingang van 1 januari 2017 gebeurt dat per fractie van een geneesmiddel. Het aantal eenheden (bijv. infusieflacons, tabletten) of fracties van eenheden (bijv. een halve infusieflacon) dat nodig is om de voorgeschreven hoeveelheid te kunnen verstrekken aan de patiënt bij gebruikmaking van de minst verspillende (combinatie van) verpakkingsgrootte(s).
Zie voor de volledige tekst pagina 3 van de circulaire van de NZa.
Uit deze tekst valt duidelijk af te leiden dat 1 tablet, 1 capsule, 1 flacon één declarabele prestatie is. Daaruit volgt ook dat het begrip ‘fractie’ alleen relevant is bij het gebruik van flacons (vloeistof of poeder), er worden immers niet halve tabletten of capsules verstrekt. Ook bij flacons zal er echter veelal géén sprake zijn van fracties, omdat restanten van een flacon veelal niet gebruikt kunnen worden voor een volgende patiënt. In de praktijk zullen dus ook bij flacons vaak hele aantallen geregistreerd worden.
Registreer ik dan 1 of 1000 voor één flacon? Dat hangt er helemaal van af hoe uw ICT leverancier e.e.a. heeft ingericht. Er bestaat een gerede kans dat de voorschrijver deze aantallen helemaal niet ziet omdat hij voorschrijft op hoeveelheid (mg/ml) werkzame stof. Daarmee wordt deze vraag toch vooral een administratief-technisch vraagstuk. In principe is men vrij hoe dit vastgelegd wordt, als het aantal prestaties maar in duizendvoud in het declaratiebericht terecht komt.
Wat goed in het oog gehouden moet worden is dat de NZa maximumtarieven, de inkoopprijzen in de G-standaard, en vaak ook de contractprijzen tussen verzekeraars en zorgaanbieders op verpakkingenniveau vastgelegd worden. Deze prijzen zullen op de juiste manier verwerkt moeten worden in het ICT systeem, als er 1:1 contractprijzen als prestatieprijzen gehanteerd worden kan het flink misgaan in de berekening van het juiste declaratiebedrag. De G-standaard bevat alle gegevens om deze omrekeningen goed uit te voeren. Ook de handleiding onderhandelen dure geneesmiddelen en stolingsfactoren van Vecozo biedt hierin ondersteuning
(zie https://www.vecozo.nl/diensten/zorginkoopportaal/kennisbank.aspx?id=3029)
Het voorbeeld 2 uit de invulinstructie van de DG301 declaratiestandaard is goed bruikbaar om het bovenstaande praktisch toe te lichten:
Artikelnummer 15720845 bevat 5 stuks flacons, dus 5 prestaties. De inkoopprijs bedraagt 1251,16 euro voor 5 stuks. Dus:
- Inkoophoeveelheid = aantal prestaties per verpakking
- Inkoopprijs per prestatie = inkoopprijs / inkoophoeveelheid = 250,23 euro.
Add-on bekostiging 2017 
Beste Pieter,
Nav bovenstaande, vragen wij ons nog af hoe je bijvoorbeeld volgend ZI-moet declareren: 5782174
AMELUZ GEL 78MG/G 1 hoofdverpakking van 1 tube van 2 gram
Stel je gebruikt 3 gram: declareer je dan 1,5 keer het ZI of declareer je met aantal 3 en dan de prijs delen door aantal gram?
De reden van de vraag is: in prijslijsten krijgen we het aantal stuks meegeleverd. Hier kunnen we de prijs van het ZI in principe door delen. Echter, achter dit ZI staat aantal 2 Gram. Delen we deze prijs dan ook? en declareren we dan dus per gram, of blijft bovenstaande gehandhaafd en is 1 tube 1 prestatie en dient de prijs dus niet gedeeld te worden door het aantal grammen..
Vriendelijke groet,
Ilse van Oldeniel
LikeLike
Hallo Ilse,
Als ik het goed heb staat er in de g-standaard inkoophoeveelheid=2. Dus 2 prestaties in 1 tube. 3 gram representeert 3 prestaties, wat in totaal 3/2e maal de inkoopsprijs kost omdat de inkoopprijs op tube niveau is bepaald. Bij middelen waarbij de inkoophoeveelheid in grammen uitgedrukt wordt, kan hetzelfde geredeneerd worden als bij tabletten; er zitten een x aantal grammen in een verpakking (tube), dus een x aantal prestaties.
LikeLike
Dank voor de snelle reactie!
LikeLike
Beste Pieter,
Bij het omrekenen van de prijs op verpakkingsniveau naar een prijs per prestatie lopen wij tegen problemen aan met afrondingsverschillen. Als we kijken naar het voorbeeld hierboven:
Artikelnummer 15720845 bevat 5 stuks flacons, dus 5 prestaties. De inkoopprijs bedraagt 1251,16 euro voor 5 stuks. Dus:
Inkoophoeveelheid = aantal prestaties per verpakking
Inkoopprijs per prestatie = inkoopprijs / inkoophoeveelheid = 250,23 euro
Als je de prijs weer terug gaat rekenen, kom je echter niet uit op het afgesproken tarief op verpakkingsniveau. 250.23 * 5 = 1251.15. Declaraties kunnen hierdoor afgekeurd worden. Van zorgverzekeraars hebben we tot nu toe geen antwoord wat zij hiermee gaan doen.
Vraag is dus: hoe dienen wij hiermee om te gaan?
Groet,
Maaike Vermunt
LikeLike